Вдвое быстрее: ИИ помогает страховщикам проверять назначения врачей
Разработанный компанией «Ингосстрах» ассистент вдвое сократил время поиска информации в клинических рекомендациях по ДМС.
Страхование пациентов давно стало неотъемлемой частью системы здравоохранения. Оно помогает не остаться с болезнью один на один: человек получает помощь, клиника – оплату. Но за каждым таким договором стоит сложная работа.
При согласовании услуг по добровольному медицинскому страхованию специалисту необходимо проверить несколько обстоятельств. Например, соответствует ли назначение клиническим рекомендациям для конкретного заболевания? Действительно ли пациенту нужна эта услуга? Не дублирует ли она уже проведенное обследование или лечение? Поэтому специалистам приходится работать с большим объемом информации. В рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России содержится более 700 документов, которые регулярно обновляются.
Чтобы упростить этот процесс, «Ингосстрах» разработал ИИ-ассистента для специалистов медицинского блока. Решение создано на собственной платформе компании IMAN с использованием технологии RAG – генерации ответов с опорой на найденные источники информации.
Как работает ассистент
Для работы ИИ-ассистента сформировали базу знаний на основе клинических рекомендаций. Система получает сведения о жалобах пациента, его диагнозе и возрасте, а также список назначенных медицинских услуг. Затем она находит подходящие положения клинических рекомендаций и формирует заключение, в котором объясняет, можно ли обосновать согласование услуги.
Таким образом, специалисту не нужно каждый раз самостоятельно искать нужные сведения. Ассистент собирает информацию, относящуюся к конкретному случаю, и помогает быстрее перейти к экспертной оценке.
По данным «Ингосстраха», применение ассистента вдвое сокращает время поиска медицинской информации. Единая база знаний также помогает стандартизировать работу: специалисты получают опору на один и тот же массив клинических рекомендаций и могут придерживаться единого подхода к проверке назначений. Но ИИ не подменяет медицинского эксперта, а лишь берет на себя значительную часть рутины.
Курс на повышение продуктивности
Новый умный алгоритм вошел в программу ИИ-трансформации департамента медицинского страхования «Ингосстраха». Компания рассматривает искусственный интеллект как инструмент поддержки специалистов в процессах, где необходимо одновременно обрабатывать большой объём информации и сохранять экспертный контроль.
«Мы последовательно пересматриваем процессы медицинского страхования и определяем, где искусственный интеллект может дать измеримый эффект. В данном случае мы уже видим значительное сокращение времени на поиск необходимой информации. Следующая задача – масштабировать этот подход на другие процессы, сохраняя качество работы и контроль со стороны специалистов», – отметила директор департамента медицинского страхования «Ингосстраха» Анастасия Скурихина.
Новые возможности для ИИ
Похожие решения появляются и у других российских компаний. В декабре 2025 года «Совкомбанк Страхование» сообщила о внедрении ИИ-агента для согласования услуг по ДМС. Он анализирует обращения клиентов, медицинские документы и условия полиса, а затем предлагает решение. На этапе внедрения результаты работы системы проверял оператор. По данным компании, теперь время обработки обращения сократилось в пять раз.
В конце 2025 года «Альфа Страхование» также запустила сервис генеративного ИИ для медицинской экспертизы. Система на основе языковой модели Qwen структурирует документы, сопоставляет назначенные услуги с клиническими рекомендациями и стандартами, а также указывает на возможные несоответствия. По данным компании, заявленная точность модели в медицинской экспертизе составляет 90%.
Свой вклад в цифровизацию ДМС вносит и российская IT-компания «Мэйнс Лаборатория». Ее программные продукты анализируют счета медицинских организаций и помогают выявлять признаки завышения стоимости услуг.
В перспективе «Ингосстрах» планирует использовать ИИ и в других процессах медицинского страхования. Также подобные решения могут пригодиться в других странах: там страховщикам тоже приходится разбирать большие объемы документов и проверять, насколько назначения соответствуют клиническим рекомендациям.
